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事关基本医疗保险异地就医直接结算，实施细则发布→

内蒙古自治区医疗保障局 财政厅关于印发《内蒙古自治区基本医疗保险异地就医直接结算实施细则》的通知

各盟市医疗保障局、财政局，满洲里市、二连浩特市医疗保障局、财政局：

根据《国家医保局 财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（医保发〔2022〕22号）要求，现将《内蒙古自治区基本医疗保险异地就医直接结算实施细则》印发给你们，请认真做好落实。

内蒙古自治区医疗保障局

内蒙古自治区财政厅

2022年12 月20 日

（此件公开发布）

内蒙古自治区基本医疗保险异地就医直接结算实施细则

第一章 总则

第一条 为加强全区基本医疗保险异地就医直接结算经办管理，统一和规范经办业务流程和服务标准，推动基本医疗保险区内与跨省异地就医结算业务协同联动，为人民群众提供高质效、高协同的异地就医直接结算服务。根据《国家医保局 财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（医保发〔2022〕22号）等规定，结合自治区实际，制定本细则。

第二条 本细则所称异地就医，指以基本医疗保险盟市级统筹为基础，参保人员在参保关系所在统筹区以外的定点医药机构发生的就医、购药行为。

（一）跨省异地就医，指参保人员在自治区外的定点医药机构发生的就医、购药行为。

（二）区内异地就医，指参保人员在参保关系所在统筹区外的自治区行政区域内的定点医药机构发生的就医、购药行为。

（三）现阶段自治区行政区域内有自治区本级、12个盟市及2个计划单列市共15个医保统筹区（以下统称为“统筹区”）。统筹区内的跨县域就医、购药行为不适用本细则。

第三条 本细则所称参保地，指参保人员的参保关系所在的统筹区；就医地，指就医购药行为发生的定点医药机构所在的统筹地区。

第四条 本细则所称基本医疗保险异地就医结算（以下统称为“医保异地结算”），指参保人员在统筹区以外的异地定点医药机构发生就医、购药行为而产生的备案、就医购药行为、医保待遇支付结算等全流程服务。

（一）医保异地直接结算，指参保人员在异地定点医药机构完成就医、购药行为后，依托国家和内蒙古自治区医疗保障信息平台异地就医、业务管理、支付方式等应用子系统（以下统称为“医保信息平台”）在定点医药机构端完成医保待遇报销结算的行为，参保人员仅需按规定支付个人自付费用。属于医保异地直接结算政策范围内的，应优先采取联网直接结算方式。

（二）医保异地零星结算，指参保人员在异地定点医药机构完成就医购药行为且由个人全额支付医疗费用后，按参保地规定向参保地医保部门申请医保待遇报销结算的行为。

第五条 本细则所称基本医疗保险，包括职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）和城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）。

（一）职工大额医疗费用补助、城乡居民大病保险待遇支付结算，按本细则管理。

（二）医疗救助、公务员医疗补助等待遇支付结算，参照本细则管理。

第六条 医保异地就医结算工作实行统一管理、分级负责、协同经办的原则。

（一）自治区医保部门，承担全国异地就医结算业务流程、标准规范在自治区内的组织实施；承担医保跨省异地就医资金预付、结算、对账、费用清分等工作，指导协调各统筹区完成跨省异地业务协同、争议处理；承担拟定并组织实施区内异地就医结算业务流程、标准规范，区内异地就医结算数据管理与应用，区内异地业务协同、争议处理等工作；承担异地就医自治区级资金预付、结算、对账、费用清分等工作。

（二）各盟市医保部门，负责落实国家和自治区异地就医结算经办细则，承办本统筹区医保异地就医资金预付、结算、对账、费用清分等工作，承办本统筹区参保人员的异地就医结算数据管理与应用，负责本统筹区参保人员的异地就医业务协同、争议处理等工作；负责本统筹区定点医药机构异地就医行为规范及基金监管，指导并细化本统筹区各级医保部门承办医保异地就医结算经办分工等工作。

第七条 各级财政部门会同医保部门按规定及时划拨医保异地就医预付金和清算资金，合理安排医保部门的工作经费，加强与医保部门对账管理，确保账账相符、账款相符。

第八条 支持医保电子凭证、社会保障卡等国家规定的介质作为医保异地就医结算的有效凭证。

第二章 范围对象

第九条 参加基本医疗保险的下列人员，可以申请办理异地就医直接结算。

（一）异地长期居住人员，包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在参保省外工作、居住、生活的人员。

（二）临时外出就医人员，包括异地转诊就医人员，因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他跨省临时外出就医人员。

第三章 登记备案

第十条 自治区内异地就医、跨省门诊就医、跨省药店购药等直接结算，参保人员无需办理异地就医备案。

第十一条 跨省异地住院就医需要办理异地就医备案，参保人员可通过线上、线下多种渠道申请办理登记备案服务。

（一）可携带有效参保凭证身份证明到参保地医保部门大厅窗口办理，当场受理、即时办结。

（二）可通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序、“蒙速办”APP、内蒙古医疗保障APP、内蒙古自治区公共服务网上服务大厅等线上渠道，采取承诺制办理自助备案服务，即时办理、即时生效。

（三）异地就医备案实行承诺制，参保人员在申请异地就医备案时无需提供身份证明材料以外的任何材料。各统筹区不得以增设备案证明资料、改变备案流程等方式设置参保人员申请异地就医备案障碍。

第十二条 根据跨省异地就医登记备案申请的范围对象，设定不同的备案有效期限。

（一）跨省异地长期居住人员可自行设定备案有效期，备案有效期不得短于3个月，未设定备案结束时间的备案长期有效。采取承诺制生效的备案超过3个月后可进行变更，未满3个月须在补充相关材料后方可变更备案，再次备案不设时间间隔。

相关材料内容：

1.异地安置退休人员提供备案人在就医地的异地安置认定材料；

2.异地长期居住人员提供备案人在就医地的居住证明材料；

3.常驻异地工作人员提供用人单位出具的在就医地的异地工作证明材料。

（二）跨省临时外出就医人员可自行设定不少于6个月的备案有效期。

第十三条 规范跨省异地就医备案登记的就医地管理。

（一）参保人员申请跨省异地就医结算的备案就医地（统称为“就医地”）原则上以国家医疗保障信息平台-异地就医-统计查询-业务查询-定点医疗机构查询中定点医药机构归属地为准。执行中国家另有规定的，从其规定。

（二）参保人员可在就医地所有开通门急诊、住院或门诊慢特病就医、购药等相应直接结算权限的定点医药机构就医购药，并享受相应的医保异地就医结算服务。参保地不得对参保人员在就医地就医购药时作出限制定点医药机构级别、数量或范围等规定。

第十四条 参保人员办理异地就医备案后，备案有效期内可在就医地多次就诊并享受异地就医结算服务。备案有效期内已办理入院手续的，无论出院时间是否在备案有效期内，均可正常直接结算相应医疗费用。

第十五条 参保人员在就医地出院结算前可按规定申请补办备案登记手续，异地联网定点医药机构应按规定提供直接结算服务。参保人员异地出院自费结算后可向参保地提出医保零星报销申请，受理机构按规定为其补办跨省临时外出就医备案手续，按照参保地跨省转诊转院待遇政策支付。参保人员在就医地非异地定点医药机构发生的医疗费用，按参保地规定执行。

第四章 待遇管理

第十六条 异地就医结算分类执行医保目录、待遇政策、监督管理等方面政策规定，其中：跨省和区内异地就医直接结算，均执行“就医地目录、参保地政策、就医地管理”规定；跨省和区内异地就医零星结算均执行“参保地目录、参保地政策、就医地管理”规定。

（一）医保目录，指全国统一基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等三大目录，包括规范名称、编码、甲乙丙类型等。执行医保目录，指执行就医地或参保地医保目录支付属性，包括医保支付比、个人自付比等目录支付政策。

（二）参保地政策，指参保人员所属统筹区的医保待遇报销政策，包括起付标准、支付比例、最高支付限额及门诊慢特病病种范围等待遇支付政策。

（三）就医地管理，指参保人员在异地定点医药机构发生的就医、购药行为，按规定纳入就医地属地管理。基于呼和浩特市不作为就医地的实际情况，呼和浩特市定点医药机构的“就医地”归属于为内蒙古自治区本级医保统筹区，异地就医结算执行区本级医保目录支付政策。

第十七条 跨省临时外出就医人员可低于参保地相同级别医疗机构报销水平。各统筹区可根据当地经济发展、基金运行等综合因素设置支付比例降幅。原则上，异地转诊人员和异地急诊抢救人员支付比例的降幅不超过10个百分点，非急诊且未转诊备案的其他跨省临时外出就医人员支付比例的降幅不超过20个百分点。

第十八条 跨省异地长期居住人员在备案有效期内确需回参保地就医的，无需取消现有备案即可在参保地就医，执行参保地跨省临时外出就医人员的待遇政策。跨省异地长期居住人员符合转外就医规定的，可申请跨省临时外出就医人员备案，执行参保地跨省临时外出就医人员的待遇政策。

第五章 就医管理

第十九条 按属地管理、应纳尽纳的原则，各统筹区医保部门要将具备条件的定点医药机构纳入异地就医联网结算范围，按规定将联网定点医药机构基础信息、协议状态、服务范围等信息全面、及时、精准维护至国家和自治区医疗保障信息平台。

第二十条 各级医保部门要压实定点医药机构提供线上直接结算服务的责任，将线上直接结算率纳入本地定点协议管理考核范围，合理增加考核权重，提高本地定点医药机构的异地就医直接结算率。

第二十一条 异地联网定点医药机构应对异地就医患者进行参保身份识别，为符合规定的异地参保患者提供规范合理的诊疗服务以及方便快捷的异地就医直接结算服务，严禁为提高现金流、假以平台无法结算等为由让参保患者全额垫资结算医疗费用。

第二十二条 异地联网定点医药机构对未办理备案登记的参保人员履行提示义务，并指引帮助参保人员按规定办理有关备案登记手续。出院结算前完成登记备案的，定点医药机构应按规定提供线上直接结算应享受的医保报销待遇服务。异地就医直接结算完成后，异地联网定点医药机构要按规定及时全量将就医、结算等信息上传至国家和自治区医疗保障信息平台。

第二十三条 定点医药机构应就本机构就医售药执业范围、是否异地联网、联网直接结算的服务的开通范围等情况以及其他应知且可能影响参保人员待遇结算的情况，对参保人员履行明确告知义务。

第二十四条 参保人员应按就医地规定选择具备资格的定点医药机构进行就医、购药，主动表明参保身份，出示医保电子凭证或社会保障卡等有效凭证。

第六章 预付金管理

第二十五条 自治区医保部门设立异地就医直接结算盟市级预付金，盟市级预付金来源于各统筹区提前上解的医疗保险基金，用于支付国家核定的跨省预付金及各统筹区月度清分资金。如遇不可抗力及其他特殊情况，可跨统筹区调剂使用。

第二十六条 建立预付金预警和调增机制。预付金使用率为预警指标，预付金使用率达到70%，为黄色预警。预付金使用率达到90%及以上时，为红色预警，适时启动预付金紧急调增流程。

第二十七条 医保异地就医结算资金执行“按月清分”，清分资金从各统筹区已上解的预付金中支付。

第二十八条 每年1月底前，自治区医保部门通过国家跨省异地就医管理子系统下载《内蒙古自治区跨省异地就医预付金额度调整付款通知书》《内蒙古自治区跨省异地就医预付金额度调整收款通知书》，结合各统筹区上年度跨省异地就医直接结算资金支出情况，核定各盟市本年度应付预付金，并生成上解清单。各盟市医保部门根据清单要求完成上解工作。

第二十九 条跨省预付金、各统筹区异地就医结算资金应按照《社会保险基金财务制度》和《社会保险基金会计制度》的规定进行管理和财务核算，确保会计信息合法、真实、准确、完整。

第三十条 跨省预付金、各统筹区异地就医结算资金收付过程中发生的银行手续费、银行票据工本费由同级财政在部门预算中安排，不得在基金中列支。

第七章 医疗费用结算

第三十一条 医疗费用对账，指就医地医保部门与本地定点医药机构就门诊、住院等异地就医就医购药发生的医疗费用进行对账、审核、确认等行为。医疗费用结算，指就医地医保部门与本地定点医药机构对异地就医医疗费用对账确认后，按协议或有关规定向定点医药机构支付医保基金费用的行为。

第三十二条 规范异地住院费用直接结算行为。

（一）跨省异地就医出院结算时，就医地医保部门应将其住院费用明细信息转换为全国统一的大类费用信息，经国家、自治区级医保信息平台异地就医管理子系统传输至参保地，参保地医保机构按照参保地政策规定计算出应由参保人员个人负担以及各项医保基金支付的金额，并将结果回传至就医地定点医疗机构，用于就医地定点医疗机构与参保人员进行直接结算。

（二）区内异地就医出院结算时，就医地应通过自治区医保信息平台异地就医管理子系统，将其住院费用明细信息数据实时传输至参保地。参保地根据参保地政策规定计算出应由参保人员个人负担以及各项医保基金支付的金额，并将结果回传至就医地定点医疗机构，用于就医地定点医疗机构与参保人员进行直接结算。

（三）参保人员因故无法直接结算的，异地联网定点医药机构应根据医保电子凭证或社会保障卡等有效凭证采集参保人员有关信息，并将医疗费用明细、诊断等就医信息数据及时上传，用于支持异地就医零星结算线上办理等工作。

第三十三条 规范异地门诊、购药费用直接结算。

（一）跨省异地就医门诊结算时，就医地医保部门按照就医地支付范围和规定对每条医疗费用明细数据进行分割，经国家、自治区级医保信息平台异地就医结算系统实时传输至参保地，参保地按照参保地政策规定计算出应由参保人员个人负担以及各项医保基金支付的金额，并将结果回传至就医地定点医药机构，用于定点医药机构与参保人员直接结算。

（二）区内异地就医门诊结算、购药结算时，参照第三十二条（二）款规定执行。

（三）参保人员因故无法直接结算的，参照第三十二条（三） 款规定执行。

第三十四条 参保人员因急诊抢救异地就医的，定点医药机构办理“门诊结算”或“入院登记”时，应按接口标准规范要求如实上传“门诊急诊转诊标志”或“住院类型”中的“急诊”标识。对“急诊”参保人员未办理异地就医备案的，视同已备案，并按规定结算相关门诊、住院医疗费用。

第三十五条 定点医疗机构应加强外伤人员异地就医结算管理，按规定做好外伤人员身份认定工作。对于符合就医地基本医疗保险支付范围，参保人员主诉无第三方责任且按规定填写《外伤无第三方责任承诺书》（见附件1）的医疗费用，定点医疗机构应结合接诊及参保人员病情等实际情况，为参保人员办理异地就医直接结算。异地定点医疗机构办理入院登记时，应按接口标准规范，通过“外伤标志”和“涉及第三方标志”两个接口，如实上传参保人员外伤就医信息。

第三十六条 异地联网定点医疗机构对参保人员住院期间确因病情需要到其他定点医药机构检查治疗或购药的，需提供《住院期间外院检查治疗或定点药店购药单》（见附件2），加盖定点医疗机构医疗保险办公室章。相关医疗费用纳入本次住院医疗费用异地直接结算。

第三十七条 参保人员在异地联网定点医药机构凭医保电子凭证或者社会保障卡等有效凭证就医购药，根据实际发生费用情况，结清应由个人负担的费用。应由医保基金支付的费用，由就医地医保部门与定点医药机构按医保服务协议等规定进行结算。

第三十八条 国家和自治区医保信息平台异地就医管理子系统每日自动生成日对账信息，实现参保地、就医地医保业务管理子系统、自治区异地就医管理子系统、国家异地就医管理子系统等多方对账。原则上,参保地医保部门每月3日前完成上月所有结算费用的对账审核工作；如出现对账信息不符的情况，各级医保部门应及时查明原因，必要时提请上级医保部门协调处理。

第三十九条 就医地医保部门要及时上传异地就医医疗费用直接结算明细项目数据。

（一）跨省直接结算的医疗费用明细数据，应在结算后3日内将当地业务管理子系统中明细数据，全量上传至自治区异地就医管理子系统和国家异地就医管理子系统。参保地医保部门可查询或下载异地就医结算明细数据。

（二）区内直接结算的医疗费用明细数据，实行全量实时上传。

第四十条 就医地医保部门原则上于次月20日前完成与本地定点医药机构异地就医直接结算费用的对账确认工作，并按医保服务协议约定，足额将确认的费用拨付至定点医药机构。

第四十一条 就医地对于参保人员住院治疗过程跨自然年度的，应以出院结算日期为结算时点，按一笔费用整体结算，并将医疗费用信息传回参保地。我区作为参保地时，由参保人员所在统筹区医保部门按一笔费用整体结算。我区作为就医地时，按外省参保地规定执行。

第四十二条 各统筹区要支持参保人员门诊费用异地直接结算后合理的退费需求，提供隔笔退费、跨年退费和清算后退费服务。对退费笔次发生后其它结算笔次发生的医保结算费用，不再追溯。

第四十三条 异地就医发生的医疗费用由就医地医保部门按照就医地的基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围进行费用审核；对不符合规定的医疗费用按就医地医保服务协议约定予以扣除。

第八章 医保资金清算

第四十四条 医保资金清算是指自治区医保部门与区外省级医保部门之间、自治区医保部门与各盟市医保部门之间，审核确定异地就医医疗费用及医保基金支付的应收（付）额度，以及按规定划拨医保基金的过程。

第四十五条 清算申报。异地联网定点医药机构应根据对账完成的医疗费用及医保资金数据，通过自治区医保信息平台异地就医管理子系统申报当期（含上月及之前月份未清算的数据）医保资金清算费用。

第四十六条 经办审核。定点医药机构提出清算费用申报后，就医地医保部门应及时对本地定点医药机构提出的异地就医费用清算申请，按就医地有关规定进行审核；对不符合医保支付规定的费用按规定进行扣除，并及时告知定点医药机构，经审核并应扣款的费用纳入之后的费用清算。

定点医药机构对审核扣款结果有异议在清算前与就医地医保部门达成一致的，将达成一致的结果纳入本期费用清算；尚未达成一致的，延期纳入下一期费用清算时一并申报。

就医地医保部门应在次月清算前将本地异地就医医疗费用及医保资金清算结果上报至自治区医保部门。

第四十七条 清算确认。

（一）跨省异地定点医药机构费用清算。自治区医保部门应于次月26日前在自治区医保信息平台异地就医子系统生成当期清算数据。各盟市医保部门应于次月26日前完成当期清算数据的确认工作。

（二）区内异地定点医药机构费用清算。各盟市医保部门按时完成当期定点医药机构结算对账，核对无误后在自治区医保信息平台异地就医管理子系统申报当期清算费用。在系统生成当期定点医药机构费用清算数据后，各盟市医保部门在自治区异地就医管理子系统“区内费用清算”模块进行清算数据确认，生成当期清算报表。

（三）参保地医保部门在每月25日前通过国家和自治区医保信息平台异地就医管理子系统查询上述清算信息并完成信息确认工作。

第四十八条 资金拨付。

（一）跨省资金拨付。自治区医保部门通过国家异地就医管理子系统下载《内蒙古自治区跨省异地就医费用付款通知书》《内蒙古自治区跨省异地就医费用收款通知书》后，及时提交同级财政部门，财政部门在确认跨省异地就医资金全部缴入自治区级财政专户，对医保部门提交的清算单和用款申请计划审核无误后在次月清算前向就医地省级财政部门划拨资金。自治区财政部门在完成清算资金拨付、收款后，及时将划拨及收款信息反馈到自治区医保部门，自治区医保部门向国家医保部门反馈到账信息。原则上，当期清算资金应于下期清算前完成拨付。

自治区医保部门通过国家跨省异地就医管理子系统下载付款通知书，在自治区医疗保障信息平台异地就医子系统生成跨省清算付款单。自治区医保部门使用各统筹区上解的预付金支付跨省异地就医的医保基金支出费用。

（二）区内资金拨付。自治区医保部门按照生成的区内清算付款单，使用各统筹区提前上解的盟市级预付金支付区内异地就医的医保基金支出费用。

第四十九条 原则上，当月跨省异地就医直接结算费用应于次月20日前完成申报并纳入清算，清算延期最长不超过2个月。当年跨省异地就医直接结算费用，最晚应于次年第一季度清算完毕。

第五十条 就医省需返还参保省资金列入当期就医省跨省异地就医费用付款通知书中，并在对应参保省名称旁加注“*”。参保省应收就医省返还资金列入当期参保省跨省异地就医费用收款通知书中，并在对应就医省名称旁加注“*”。

第九章 监管检查

第五十一条 异地就医医疗服务实行就医地管理。就医地医保部门要将医保异地就医结算工作纳入本地定点医药机构协议管理范围，细化和完善协议条款，保障参保人员权益。

第五十二条 就医地医保部门应履行日常稽核审核等监管检查责任，对查实的违约行为按医保服务协议予以处理。发现欺诈骗保等违法违规行为线索，应按程序报请本地医保行政部门或其授权部门处理，将经查实的重大违法违规情况上报上级医保部门。

第五十三条 参保地医保部门在日常管理过程中发现本地参保人员在异地就医行为存在违法违规问题、以及该参保人员异地就医的定点机构存在违法违规违约问题线索时，按规定及时将问题线索移交就医地处理。

第五十四条 就医地医保部门对定点医药机构违规违约行为涉及的医疗费用不予支付医保基金；清算期已经支付的医保资金在下一期清算时予以扣除。审核扣款医保资金按原渠道返回参保地账户，由参保地医保部门按规定纳入相应的医保资金管理。

第五十五条 就医地医保部门对本地定点医药机构异地就医结算行为违反医保协议约定形成的违约金，由就医地医保部门按规定处理。

第五十六条 就医地医保部门对本地定点医药机构异地就医结算行为违反法律法规而作出的罚款，由就医地按规定处理。

第五十七条 自治区医保部门应做好上述审核扣款等渠道形成的应返还医保资金的分解、划拨等工作。

第五十八条 各级医保部门应组织日常检查、专项检查等方式开展异地就医结算监管审核工作，将就医地落实异地就医费用监管审核管理责任情况纳入经办机构规范建设考评指标，纳入基金监管、行风评价等工作进行考核。

第五十九条 自治区医保部门应建立健全自治区本级异地联网定点医疗机构结算费用定期考核机制、通报机制、监控机制、预警机制，编制全区异地就医结算情况分析报告。各盟市医保部门应加强本地异地就医结算费用考核，加强异地就医结算费用运行监控，健全异地就医结算资金运行风险评估预警机制，对异地就医次均费用水平、医疗费用涨幅、报销比例，以及次均药品费、材料费、检查化验费等“三费”物耗性医疗费用涨幅等重点指标进行跟踪监测，定期编报本地异地就医直接结算运行分析报告。

第十章 业务协同

第六十条 异地就医业务协同，是指参保人员在异地就医结算全过程中，涉及参保地医保部门、就医地医保部门及其定点医药机构双方或多方之间的业务协同联动工作。主要包括：日常工作协同、疑似违规费用协查、平台故障类问题协助。

第六十一条 异地就医业务协同工作实行统一管理、分级负责。各级医保部门可依托异地就医管理子系统业务协同管理模块等渠道做好异地就医协同业务需求发起、响应、处置等工作。

（一）自治区医保部门负责落实、协助各统筹区完成跨省异地就医业务协同管理工作；统一组织、协调区内异地就医业务协同管理工作。

（二）各盟市医保部门负责落实异地就医业务协同管理工作。

第六十二条 日常工作协同，主要包括异地就医备案审核、补办备案、政策咨询等日常工作，需要对方给予帮助的协同事项。协同提出方可通过电话、工作群或文书函件等方式提出。协同相对方积极协同处理并给予回复，其中：备案类、疫情类协同需求，需在2个工作日内回复；其他类日常协同需求，回复时间最长不超过10个工作日。

第六十三条 疑似违规费用协查，指参保地医保部门在日常管理过程中，发现本地参保人员及就医地定点机构的异地就医住院医疗费用达到一定额度且疑似违规的情况，依托国家和自治区异地就医管理子系统，按规定提请就医地医保部门协查的行为。其中：提请跨省协查的，一次性跨省住院医疗总费用至少应达到3万元额度；提请自治区内协查的，一次性区内异地住院医疗总费用至少应达到2万元额度。

（一）参保地医保部门申请疑似违规费用协查时，需精确完整提交待协查参保人员的身份证号码、姓名、性别、医疗服务机构名称、住院号、发票号码、入院日期、出院日期、费用总额等必要信息。

（二）异地就医管理子系统于每月26日0时生成并发布上月26日至本月25日异地就医协查申请汇总表，已生成的协查申请汇总表原则上不予修改或删除。

（三）就医地医保部门应在次月26日前完成协查工作，并将协查结果上传异地就医管理子系统。协查结果分为“核查无误”和“核查有误”。如属于“核查有误”的，需按规定填写具体原因；未填写原因的，不得上传“核查有误”。

1.就医地医保部门遇特殊情况确需延期办理的，自动记录至下一期协查结果反馈，并计入本期协查完成情况统计监测，其中对区内异地就医协查办理无故逾期的，作“核查无误”结果处理，由此应承担的医保资金由就医地根据责任确定由本地医保资金或定点医药机构承担。

2.因参保地医保部门协查申请信息不全、不精准的，就医地医保部门应及时告知参保地申请人，在5日内且在协查完成时限日止尚未全面精准补充协查信息的，就医地医保部门按“核查有误”上传，参保地不得在下一期再次提出协查申请。

（四）参保地医保部门收到就医地返回的协查结果后，5个工作日内在异地就医管理子系统上进行确认。对返回协查结果存在异议的，应及时与就医地医保部门进行沟通处理。

第六十四条 平台故障类问题协助，指参保人员在异地定点医药机构就医购药过程中，遇到医保信息平台、联网定点医药机构HIS、云药店系统、网络等故障或医保电子凭证、社会保障卡等过期损坏等情形导致无法线上直接结算的问题，提请有关方面协助进行处理的过程。

（一）平台故障类问题协助，一般由就医地医保部门或定点医药机构可通过国家和自治区异地就医管理子系统、电话、工作群等高效协同渠道提出协助申请。相关方收到协助需求后应在1个工作日内回复，并根据问题轻重缓急积极协助处理。

（二）异地就医管理子系统提出的协助申请，协助相关方应系统中及时进行回复，且各方应在系统中及时进行协助结果确认。

第六十五条 异地就医业务协同遵循第一响应人责任制。各级医保部门接收业务协同申请后即为第一响应人，收到的工作人员应落实首问负责制。属于自身权责范围内的事项，由首问工作人员按规定进行处理；不属于自身权责范围的事项，应按分工规定提交有关人员处理。

第六十六条 各级医保部门可通过国家和自治区医保信息平台异地就医管理子系统发布停机公告、医保政策等重要信息。

第六十七条 强化异地就医医保费用直接结算，探索异地就医医保费用零星报销线上办理。

第十一章 附 则

第六十八条 各盟市医保部门可根据本细则制定本地有关政策，确保与国家和自治区规定政策举措相衔接。拟制定新的异地就医经办措施，应在签发前向自治区医保部门报备审核。

第六十九条 异地就医业务档案由参保地医保和就医地医保部门按其办理的业务分别保管。

第七十条 本细则由自治区医疗保障局负责解释。自2023年1月1日起施行，《关于印发<内蒙古自治区基本医疗保险异地就医管理办法>的通知》（内医保发〔2020〕22号）同步废止。

来源：内蒙古自治区医保局官网

门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算攻略

国家高度重视门诊费用跨省异地就医直接结算工作。目前，基本医保门诊待遇支付包括普通门诊保障和门诊慢性病、特殊疾病（以下简称门诊慢特病）保障。基本医保制度建立完善过程中，在做好住院医疗费用保障的基础上，地方普遍根据医保基金收支情况，结合自身实际把部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的慢性病、特殊疾病（或治疗方式）门诊费用纳入统筹基金支付范围，减轻参保人医疗费用负担。在管理方式上，享受门诊慢特病待遇的参保人需要按照参保地规定认定待遇资格和选定点医疗机构就医。在做好住院费用跨省直接结算的基础上，全面启动了门诊费用跨省直接结算，分类推进普通门诊费用和门诊慢特病相关治疗费用的跨省直接结算工作。

一、哪些门诊慢特病相关治疗费用能够跨省直接结算？

国家高度重视跨省异地就医直接结算公共服务优化，目前，全国住院费用跨省直接结算稳定运行，在普通门诊费用跨省直接结算统筹地区全覆盖的基础上，全国所有统筹地区实现了高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5种门诊慢特病相关治疗费用的跨省直接结算。

二、参保人如何了解自己异地就医是否享受门诊慢特病待遇？

参保人享受门诊慢特病待遇需要先按照参保地规定进行门诊慢特病资格认定。参保人完成异地就医备案后，可以登录国家医保服务平台APP，在“异地备案”服务专区，点击查询服务下的“异地就医更多查询”，选择“门慢特资格”，查询自己的门诊慢特病资格认定信息，以及按照参保地要求选择的门诊慢特病就诊的定点医疗机构信息。

三、参保人如何获取自己参保关系所在地的门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算政策？

参保人主动了解参保地门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算相关政策，有利于更好的享受直接结算服务。目前，每个开通直接结算服务的统筹地区为参保人准备了门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算告知书。参保人可登录国家医保服务平台APP，在“异地备案”服务专区，点击查询服务下的“异地就医更多查询”，选择“门慢特告知书”，了解参保地门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算政策、流程等内容。

四、哪些医疗机构可以提供5种门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算？

目前，各地正在有序扩大门诊慢特病费用跨省联网定点医疗机构范围。参保人就医前，需先查询就医地定点医疗机构门诊慢特病结算开通情况，可登录国家医保服务平台APP，在“异地备案”服务专区，点击查询服务下的“异地联网定点医药机构查询”，选择就医地，输入定点医疗机构名称，查询定点医疗机构门诊慢特病结算开通情况及支持病种；也可以点击“更多筛选”，在“开通类别”中选择门诊慢特病，查询就医地开通的所有门诊慢特病费用跨省联网定点医药机构。

特别提示：参保地如需参保人在本人选定的门诊慢特病定点医疗机构就医的或对就医定点医疗机构有等级要求的，参保人要按照参保地相关规定执行。

五、参保人应该怎么做，才能在医院直接结算5种门诊慢特病的相关治疗费用？

参保人持医保电子凭证或社会保障卡到已开通门诊慢特病直接结算服务的定点医疗机构就医时，在门诊挂号、就诊、结算等环节，需主动告知跨省就医参保人身份和享受的门诊慢特病病种资格。定点医疗机构需查询获取门诊慢特病病种资格认定信息，方便医生提供合理诊疗服务。医生会按照就医地管理要求，专病专治，合理用药，参保人在结算窗口持医保电子凭证或社会保障卡结算，本次就医属于门诊慢特病相关治疗的医疗费用按照病种单独结算；如果同时发生了与门诊慢特病治疗无关的其他医疗费用，会按普通门诊费用和门诊慢特病相关治疗费用分开结算。

六、哪些门诊费用暂时不能直接结算？怎么办？

考虑到普通门诊和门诊慢特病报销水平一般不同，为了避免影响参保人待遇水平，减少定点医疗机构反复退费重结的事务性负担，以下两种情况仍然需要参保人回参保地手工报销：

一是如果本次就医定点医疗机构没有开通门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算服务，所有门诊慢特病相关治疗费用都不能实现跨省直接结算，注意不要按照普通门诊费用跨省直接结算，需按参保地规定在定点医疗机构全额自费结算后，回参保地手工报销。

二是如果本次就医的定点医疗机构开通了门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算，但是参保人的门诊慢特病不属于高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗，发生的医疗费用也不能实现门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算，注意也不要按照普通门诊费用跨省直接结算，需按参保地规定在定点医疗机构全额自费结算后，回参保地手工报销。跨省异地就医参保人一定要通过国家医保服务平台APP查询自己的门诊慢特病资格认定信息，对自己能够享受的门诊待遇了解清楚。

举三个例子：

【第一个例子】江苏省盐城市退休职工李阿姨来北京帮助儿子看孩子，她以异地长期居住人员身份在国家医保服务平台APP上成功办理了异地就医备案。李阿姨患有多年的高血压疾病，并已在盐城医保部门完成资格认定，看看她是怎样在北京享受到门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算的。

答：李阿姨按照《门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算攻略》，这样做的：

第一步，李阿姨登陆国家医保服务平台APP查询自己具有门诊慢特病资格的相关信息。她看到自己享受的门诊慢特病病种名称为高血压，享受待遇开始日期为2022年1月1日，终止日期为2099年1月1日（默认长期的通用显示）。

第二步，李阿姨了解了一下参保地盐城市具体的门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算政策，有助于明明白白享受结算服务。她在“异地就医更多查询”界面点击“门慢特告知书”，了解了盐城市职工医保门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算待遇政策，特别是看到盐城市职工对于门诊慢特病不限制定点医院数量，也就是说她可以在北京选择任何一家已开通高血压门诊慢特病费用跨省联网定点医疗机构就诊，并享受直接结算服务。

第三步，李阿姨就医前，先查询了北京市定点医疗机构门诊慢特病结算开通情况。她登录国家医保服务平台APP，在“异地备案”服务专区，点击查询服务下的“异地联网定点医药机构查询”，选择就医地为北京市，点击“更多筛选”，在“开通类别”中选择门诊慢特病，就可以查询到北京市开通的所有门诊慢特病费用跨省联网定点医药机构。李阿姨选择了离家较近的北京市某二级综合医院。

第四步，李阿姨去医院就医前还需要准备什么？他儿子帮她激活了医保电子凭证，为了双保险就医当天同时带上社会保障卡。

第五步，李阿姨在医院挂号时主动说了自己在江苏省有高血压门诊慢特病，已经做了异地就医备案，要求直接结算。医院会通过信息系统从李阿姨的参保地调取她门诊慢特病资格，并将信息推送到医生工作站。医生为李阿姨开具了治疗高血压的门诊慢特病处方，发现她还有点感冒，单独为她开具普通门诊的处方。李阿姨拿着两个处方到收费处缴费时，出示医保电子凭证，高血压处方按照门诊慢特病待遇直接结算，感冒药的处方按照普通门诊直接结算。

【第二个例子】刘某的爱人赵某是黑龙江省哈尔滨市职工医保参保人，患有白血病，按照参保地政策已在哈尔滨市完成恶性肿瘤门诊放化疗的资格认定，想要在北京市爱华医院（虚拟名称，下同）进行恶性肿瘤门诊放化疗治疗。刘某问，他们是否能够享受恶性肿瘤门诊放化疗相关治疗费用跨省直接结算服务，应该怎么办？

答：刘某说的北京市爱华医院开通了普通门诊和住院费用跨省直接结算，但暂时没有开通门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算服务。如果赵某的病情只能在北京市爱华医院进行恶性肿瘤门诊放化疗治疗，他们应全额自费结算后，回哈尔滨市进行手工报销；特别提示一下，北京市爱华医院开了普通门诊费用跨省直接结算，注意不要按照普通门诊直接结算，这样会影响报销水平。患者赵某可以登陆国家医保服务平台APP查询北京市开通恶性肿瘤门诊放化疗的其他联网定点医疗机构，在相应的定点医疗机构可以享受直接结算。

【第三个例子】山西省长治市职工医保参保人王某患有类风湿性关节炎，因工作需要外派到上海工作三年，类风湿性关节炎属于长治市门诊慢特病病种范围。那么，他在上海的医院看门诊时能够刷卡直接结算吗？

答：暂时不能。因为类风湿性关节炎不在国家试点的5种病种范围内，当前还不能实现跨省直接结算。同时，考虑到参保地门诊慢特病医保待遇水平一般高于普通门诊，对于治疗类风湿性关节炎的医疗费用，王某也不要在上海开通普通门诊费用跨省联网定点医疗机构直接结算，可以选择全额自费结算后，回长治市手工报销。

来源：国家医保局

流程编辑：TF016

老人小孩如何码上看病和拿药？这里有操作实招

来源：【江西日报-江西新闻客户端】

省医保局管网截图

江西新闻客户端讯（江西日报记者洪怀峰）5月17日，省医疗保障局对外发布医保电子凭证申领指南（以下简称“指南”）。“指南”中除了向广大参保人介绍如何申领与使用医保电子凭证，重点推荐了医保电子凭证绑定“医保亲情账户”的功能。

据悉，“医保电子凭证”由国家医疗保障信息平台统一签发，是基于医保基础信息库为全体参保人员生成的医保身份识别电子介质，不仅可以实现就医报销、购药结算、医保查询、参保登记等业务一“码”通行，而且与实体卡或其他电子卡相比，医保电子凭证还具有方便快捷、应用丰富、全国通用、安全可靠四个突出优点。截至5月9日，我省医保电子凭证申领激活人数累计达2017.05万人，覆盖近1.6万家定点医药机构，医保信息平台上线后已累计结算895.66万人次，结算金额40.40亿元。群众去医保定点医院或零售药店看病买药，实现从“卡时代”迈进到“码时代”。

自“医保电子凭证”上线以来，群众买药、看病结算再也无需携带医保卡，充分享受到了医保变革带来的方便与快捷。但是对于不会使用智能手机的老年人、年龄尚小的未成年人及行动不便的特殊人群来说，没法激活医保电子凭证，怎么办？“指南”中介绍，参保人员只需通过“国家医保服务平台”App开通“医保亲情账户”，就可以帮助家人激活医保电子凭证。老人、小孩看病时，只需拿出自己的手机，调出家庭成员的医保电子凭证，就可以帮助他们“码”上看病、“码”上拿药。值得一提的是，亲情账户添加完毕后，参保人员可以在个人中心页面“我的家庭成员”版块查看详情。需要使用时，在该页面点击成员头像，即可获得他的医保电子凭证，可展码付款并查询费用明细。点击页面上的不同成员头像，可切换多个亲情账户。此外还可以在“管理家庭成员”里进行成员的“解除绑定”。

领取医保电子凭证的操作步骤为：

下载国家医保服务平台APP → 登录 → 点击页面底部的“医保电子凭证” → 完成实名认证、实人认证 → 点击“领取凭证”，设置医保电子凭证密码，即可完成激活。

绑定医保亲情账户的操作步骤为：

编辑：孙沐雨

复审：罗彩华

审签：邱虎

监制：吴志刚

本文来自【江西日报-江西新闻客户端】，仅代表作者观点。全国党媒信息公共平台提供信息发布传播服务。

ID：jrtt

如何用医保个人账户参保北京普惠健康保？解答来了

关于近期市民参保2023年度“北京普惠健康保”时，如何使用医保个人账户支付及投保平台账户选择等问题，11月8日，“北京普惠健康保”项目组给出解答。

使用医保个人账户支付时，投保平台中“封闭前账户”和“封闭后账户”两个选项怎么选？

答：9月1日封闭前账户（北京银行账户）：指本市2022年9月1日前已经分配的、个人可自由支配的个人账户资金，在账户资金充足的情况下，可以为本人和符合参保条件的配偶、父母及子女参保缴费，须满足以下两个条件：①已经激活北京银行医保存折；②未办理关联北京银行卡或未支取过。

9月1日封闭后账户（封闭账户）：本市从2022年9月1日后医保个人账户资金定向使用，不能自由支取，属于封闭账户。此账户目前只能为本人参保缴费，12月1日起，在医保个账完成共济对象办理后，可使用医保个账余额为可以享受北京市基本医保待遇的配偶、父母及子女缴费。

何时可以使用医保个账缴费？

答：11月起，参保人可使用医保个人封闭账户余额为本人投保，也可以选择使用北京银行的账户以及微信支付为全家投保；12月1日起，在医保个账完成共济对象备案（可在医保公共服务平台或各区医保经办机构办理）后，参保人可使用医保个账余额为可以享受北京市基本医保待遇的配偶、父母及子女缴费。

家庭成员应具备哪些条件才能办理医保个账家庭共济？

答：家庭成员使用参保人员个人账户时，应具备两个条件：一是为本市基本医疗保险参保人员；二是须进行备案（可以通过北京医保公共服务平台办理）。

如何查询医保缴费记录？

答：参保人可以登录“国家医保服务平台APP”，点击【首页】-【缴费记录】即可查询医保缴费记录明细，还可以点击页面头部的筛选项，通过筛选参保地、险种类型和缴费年度来查询您需要的缴费记录明细。

如何代父母、家人查询医保信息？

答：参保人可以通过国家医保APP亲情账户功能，还可以为家人申领激活医保电子凭证，在手机上可直接查询家人年度医疗费用、个税大病扣除金额。

亲情账户绑定方法：进入国家医保服务平台APP首页，点击“亲情账户”版块，选择“使用身份证号绑定”，然后根据提示填写家人信息并上传相关材料（需要上传承诺书与户口本等材料），通过验证后即可完成绑定。

参保人可关注官方指定投保平台“北京普惠健康保”微信公众号线上投保，也可在支付宝搜索“北京普惠健康保”线上投保，亦可通过6家保险公司的专业工作人员咨询投保，还可通过中国工商银行、中国农业银行、中国银行、中国建设银行、交通银行、中国邮政储蓄银行、北京银行、北京农商银行线下网点购买。参保于2022年12月31日截止，保障期间为2023年1月1日至2023年12月31日。如遇问题，可拨打官方客服电话400-076-1788咨询，参保期服务时间为8时至21时。

“北京普惠健康保”公众号

来源 北京日报客户端 | 实习记者 柴嵘

编辑 王雯淼

流程编辑 严圣淼

疫情期间这些医保业务可以足不出户办理

根据我市疫情防控工作需要，为进一步做好医保服务工作，减少人员聚集，方便群众办事，市医保局积极开通医保业务“网上办”“掌上办”渠道，参保人员可通过 “国家医保服务平台”“微信小程序”等，足不出户就能办理医保相关业务。

一、个人激活医保电子凭证后可办理的相关事项：

（一）业务查询类：查询参保信息、缴费记录、个人账户、消费记录、定点医院、定点药店、经办机构、个人门诊慢性特殊疾病结算查询等。

（二）业务办理类：扫码购药、住院结算、异地就医备案、城乡居民参保登记、城乡居民暂停参保登记、出具参保凭证、跨省转移接续等。

（三）电子医保凭证如何申领：

进入“医保电子凭证激活可通过以下五种方式（任选一种即可）激活：

1.国家医保服务平台APP

2.“甘肃医疗保障”微信公众号

微信搜索并关注“甘肃医疗保障”公众号—点击服务大厅板块中的电子凭证立即激活—根据指引完成身份验证并授权激活—通过人脸识别后即可成功激活。

3.支付宝小程序

支付宝搜索“医保电子凭证”—点击“医保电子凭证”—点击“同意协议并激活”—采集本人人脸、刷脸认证通过。

4.微信小程序

微信搜索关注“我的医保”微信公众号—点击“医保电子凭 证”—根据指引完成身份验证并授权激活。

5.银行金融APP

扫码下载或打开银行卡APP—点击【卡包】—【证照】—【医保电子凭证】—点击【同意协议并激活】—授权进行人脸识别认证后一并设置凭证密码完成激活。

二、单位可通过“甘肃医保公共服务系统”办理业务相关事项：

（一）网上经办：单位应收核定申报、职工新参保登记（新增），参保人员增员、减员申报，单位信息维护、职工参保证明查询打印、单位缴费查询打印、单位参保人员缴费查询与打印。

（二）业务查询：职工缴费明细、单位参保人员名单查询、单位信息查询 、待审核数据查询、已审核信息查询、撤销记录查询。

（三）单位业务办理渠道：

1.单位账号注册及登录网址：https://ybdzpz.ylbz.gansu.gov.cn/hsa—local—prod/web/hallEnter/#/Index

2.百度搜索：甘肃医保公共服务平台。（嘉峪关市医保局供稿）

编辑｜秦志杰

审核｜符晓

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